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1
1. Persönliche Angaben
2
2. Angaben zum Schaden
3
3. Angaben zum Fahrzeug
4
4. Angaben zum Unfallgegner
5
5. Zusammenfassung
1. Persönliche Angaben
vorhanden? Ort Schadens
Anrede:
*
--- Anrede auswählen ---
Herr
Frau
Divers
Vorname
*
Nachname
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Firma
Straße/Nr.
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PLZ
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Ort
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Email-Adresse
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Telefonnummer
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2. Angaben zum Schaden
Datum des Schadens
Ort des Schadens
Art des Schadens
Weitere Bemerkungen/Details:
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3. Angaben zum Fahrzeug
Fahrzeughersteller
*
Modell
*
Baujahr (optional)
Kennzeichen
*
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4. Angaben zum Unfallgegner (falls vorhanden)
Daten vom Unfallgegner vorhanden?
*
Ja
Nein
Vorname
*
Nachname
*
Firma
Straße/Nr.
*
PLZ
*
Ort
*
Telefonnummer
*
Versicherung bekannt?
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Ja
Nein
Kurze Beschreibung des Unfallhergangs
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4. Zusammenfassung
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